Specialista in Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica.
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I tumori cutanei rappresentano attualmente la forma di tumore più diffusa al mondo. Si calcola che, negli Stati Uniti, 1 americano su 5 si ammalerà di un tumore cutaneo prima dei 70 anni ed ogni ora più di 2 persone muoiono per complicanze da tumore cutaneo.
Addirittura, sempre negli U.S.A., i tumori cutanei colpiscono più soggetti di tutti gli altri tumori sommati assieme.
Una prima più grande distinzione va fatta tra il Melanoma ed i Tumori Cutanei Non Melanoma.
Del primo si parla in modo approfondito in un’altra sezione del sito.
I Tumori Cutanei Non Melanoma
rappresentano un gruppo eterogeneo di neoplasie della cute. Il più diffuso in assoluto è il Carcinoma Basocellulare, che in Italia rappresenta il 15% di tutte le neoplasie totali. Al secondo posto c’è il Carcinoma Spinocellulare. Più raro, ma molto più aggressivo, è il Carcinoma a cellule di Merkel, con un’incidenza in progressivo aumento negli ultimi venti anni. Le cheratosi attiniche, infine, sono quelle lesioni cutanee simili a croste che compaiono in tarda età sulla cute delle aree foto-esposte e sono considerate vere e proprie precancerosi dei TCNN.
I TCNN hanno in comune alcune caratteristiche:
- esiste una chiara ed evidente correlazione con l’esposizione prolungata ai raggi U.V. (sia di origine solare che artificiale). Più del 90% di queste neoplasie è causata da un danno attinico
- colpiscono in prevalenza i caucasici rispetto agli orientali ed ai pazienti di origine africana; più in generale, sono diffusi soprattutto fra coloro che hanno un basso fototipo cutaneo (secondo la Classificazione di Fitzpatrick) ed una storia personale di cronica esposizione ai raggi U.V.
- colpiscono in prevalenza le aree corporee esposte al sole: volto, décolleté, dorso delle mani e degli avambracci.
- l’utilizzo quotidiano di creme solari con SPF>15 sin dalla giovane età, riduce la possibile incidenza del Carcinoma Squamocellulare del 40%.
- tutte le condizioni morbose o farmacologiche che inducono un danno del sistema immune aumentano il rischio di insorgenza dei tumori cutanei (i pazienti con trapianto d’organo presentano un rischio di essere affetti da un Carcinoma Squamocellulare 100 volte più elevato rispetto al resto della popolazione)
Il Carcinoma Basocellulare è di gran lunga il tumore cutaneo più frequente e rappresenta, da solo, il 15% di tutti i tumori che colpiscono l’uomo. Presenta, in prevalenza, malignità locale, cresce molto lentamente e metastatizza di rado (si stima al di sotto dello 0,1%). Ecco perché, se trattato precocemente, consente la guarigione nella quasi totalità dei casi.
Da un punto di vista istologico è caratterizzato dalla presenza di cellule basalioidi nel derma (da cui il nome), disposte a palizzata o a nidi con orientamento casuale. Da un punto di vista clinico, invece, in letteratura esistono varie classificazioni che identificano essenzialmente forme a bassa malignità e forme ad alta malignità. Nel primo gruppo rientrano il CBC nodulo-cistico, superficiale, adenoide, cheratosico e fibro-epiteliale. Nel secondo gruppo troviamo il CBC morfeiforme, micronodulare, infiltrativo e baso-squamoso. Le differenze risiedono in un comportamento molto più aggressivo da parte di questi ultimi e della necessità di un approccio terapeutico mirato.
E’ ampiamente dimostrato che il Carcinoma Basocellulare, come tutti i tumori cutanei, è strettamente correlato all’esposizione prolungata ai raggi U.V. Colpisce maggiormente i pazienti con fototipo basso (pelle chiara e occhi azzurri) che vivono in paesi con climi caldi; colpisce soprattutto le aree corporee fotoesposte (volto e avambracci); colpisce più frequentemente i lavoratori che si espongono al sole in misura prolungata e continuativa (agricoltori, marinai e tutte le categorie che prevedono lavori all’aria aperta). Esistono delle eccezioni, cioè soggetti in cui i raggi U.V. non sono i diretti responsabili della malattia: i pazienti con sistema immune compromesso; i soggetti affetti da mutazioni genetiche che predispongono all’insorgenza di tumori cutanei; coloro che, per motivi medici od occupazionali, siano entrati in contatto con radiazioni ionizzanti.
E’ utile ribadire l’importanza delle norme di prevenzione: eseguire una visita dermatologica annuale con dermatoscopia, (a partire dai 50 anni di età o nei soggetti a rischio) e in caso di comparsa sulla cute di lesioni sospette rivolgersi ad uno specialista, evitando il ‘fai da te’.
Fatta la diagnosi, l’escissione chirurgica radicale rappresenta il ‘gold standard’ nel trattamento del Carcinoma Basocellulare. L’obiettivo è quello di eradicare la malattia, riducendo al minimo la comparsa di recidive. In casi selezionati può essere sostituita o accompagnata dalla radioterapia superficiale. Nei rari casi di pazienti per cui non sono indicati l’intervento chirurgico o la radioterapia (presenza di importanti comorbidità, fattori di rischio o metastasi a distanza), a partire dal 2012, è stato approvato l’utilizzo di una promettente classe di farmaci. Si tratta del Vismodegib (2012) e del Sonidegib (2015), molecole che, assunte per via orale, vanno ad inibire l’espressione del gene ‘Sonic Hedgehog’, cioè una delle vie fondamentali di trasduzione nello sviluppo embrionale. Sembra infatti che alla base della genesi del Carcinoma Basocellulare (e di molti altri tumori) vi sia proprio un’anomala riattivazione di questo importantissimo gene morfogeno la cui funzione è quella di agire durante la vita embrionale e sulle cellule staminali adulte.
Nella scelta del trattamento più adeguato vanno presi in considerazione i seguenti parametri: istotipo tumorale, dimensioni del tumore, area corporea interessata, presenza di margini più o meno differenziabili all’esame clinico, neoplasia recidiva, stato immune del soggetto. Tutte insieme, queste caratteristiche, consentono di identificare tumori a basso rischio di recidiva, a rischio intermedio e ad alto rischio. Sono tutti suscettibili di asportazione chirurgica radicale, ma i primi possono eventualmente essere trattati con successo anche tramite applicazione topica di creme a base di Imiquimod o mediante Terapia Fotodinamica (così come avviene per le cheratosi attiniche). Per i CBC ad alto rischio sarà indicata la tecnica di Mohs o in alternativa un’escissione chirurgica con margini indenni superiori a 6mm. Un accenno, infine, va fatto alla elettrochemioterapia, una metodica di recente introduzione, che viene riservata a quei tumori cutanei non suscettibili di intervento chirurgico. Si basa sul fenomeno dell’elettroporazione, cioè sul passaggio di sostanze all’interno della cellula in seguito a stimoli elettrici e consente di veicolare farmaci antitumorali direttamente nei tessuti neoplastici.
Il Carcinoma Spinocellulare rappresenta il 20-25% di tutti i tumori cutanei e la sua incidenza mostra una correlazione ancora più marcata con i fattori di rischio descritti, oltre a presentare alcune peculiarità specifiche. I dati forniti dalla Skin Cancer Foundation ci dicono che: l’esposizione prolungata e cumulativa ai raggi U.V. rappresenta il fattore di rischio più importante nella genesi di questo tumore; è dimostrato, infatti, che l’utilizzo quotidiano di creme solari con SPF>15, sin dalla giovane età, riduce la possibile incidenza del Carcinoma Squamocellulare del 40%; altro rilevante fattore di rischio è costituito dagli stati di immunosoppressione dovuti a malattie o indotti da farmaci; i pazienti sottoposti a trapianto d’organo hanno un rischio aumentato di circa 100 volte di sviluppare un CSC; è dimostrata, infine, una correlazione con l’infezione da HPV (Papillomavirus), con le radiazioni ionizzanti e con i processi infiammatori cronici della cute quali ustioni, cicatrici ed ulcere croniche degli arti inferiori.
Da un punto di vista istologico ha origine dalle cellule dello strano corneo dell’epidermide e dagli annessi cutanei. La presenza di cheratinociti atipici o displastici a livello di epidermide e derma e il loro grado di differenziazione consentono di classificare i CSC in intraepiteliale (in situ) o invasivo (che infiltra il derma) e in tumori G1 (ben differenziato), G2 (moderatamente differenziato), G3 (scarsamente differenziato) e G4 (indifferenziato).
Esistono molteplici varianti istologiche: Cheratosi Attinica e Malattia di Bowen (sarebbero dei CSC in situ), Cherantoacantoma (una forma di CSC ben differenziato), Carcinoma Squamocellulare Cheratinizzante, Basalioide, Papillare, Sarcomatoide, Adenoide, Acantolitico, Desmoplastico e Adenosquamoso. Le ultime 4 varianti mostrano un comportamento più aggressivo delle precedenti.
Da un punto di vista clinico, infine, vanno considerati: le dimensioni e i bordi del tumore, l’area cutanea coinvolta (volto, genitali, mani e piedi sono più a rischio di recidiva), l’eventuale stato di immunodepressione del paziente, l’insorgenza su un’area affetta da radiodermite o da un processo infiammatorio cronico, la presenza di un tumore recidivo o a rapido accrescimento.
La combinazione di tutte le variabili in gioco (istologiche e cliniche) rappresenta un fattore predittivo in quanto a probabilità di recidivare o dare metastasi a distanza, consentendo di classificare i CSC in varianti a basso o ad alto rischio.
Il Carcinoma Spinocellulare è, di fatto, un tumore molto più aggressivo del Carcinoma Basocellulare e più frequente del melanoma; questo fa sì che negli Stati Uniti muoiano ogni anno più di 15000 pazienti (il doppio di quanti ne uccida il melanoma).
Ancor più che per il CBC, nel caso del Carcinoma Squamocellulare è fondamentale la prevenzione: evitare l’esposizione alle radiazioni U.V. sin dalla tenera età, eseguire una visita dermatologica annuale con dermatoscopia, (a partire dai 50 anni di età o nei soggetti a rischio) e in caso di comparsa sulla cute di lesioni sospette rivolgersi ad uno specialista, evitando il ‘fai da te’.
Fatta la diagnosi, l’escissione chirurgica radicale rappresenta il ‘gold standard’ nel trattamento del Carcinoma Squamocellulare. Le Linee Guida prevedono un’escissione con margini liberi >4mm in caso di CSC a basso rischio e >6mm in caso di CSC ad alto rischio. Sconsigliate forme di trattamento alternative. Laddove vi sia la necessità di ‘sterilizzare’ ampie aree con multiple lesioni precancerose si può pensare alla Terapia Fotodinamica (o alla Crioterapia) seguita da escissione chirurgica radicale in caso di recidiva. La Radioterapia va riservata ai pazienti non operabili o come terapia adiuvante al fine di limitare le recidive nei tumori ad alto rischio.
A causa della sua potenziale capacità di dare metastasi a distanza, le linee guida suggeriscono, in caso di CSC ad alto rischio, di eseguire sempre una stadiazione diagnostica strumentale prima dell’intervento chirurgico. Così come è indicato il follow-up clinico-strumentale che consiste nell’eseguire un’ecografia linfonodale ogni 3 mesi per i primi 2 anni ed ogni 6 mesi per i successivi 3 anni.
Per i pazienti affetti da CSC avanzato (localmente o a distanza), nei quali i trattamenti convenzionali non sono più indicati, a partire dal settembre 2018 è stata messa a punto una nuova immunoterapia basata sull’utilizzo del Cemiplimab-rwlc, una molecola in grado di rafforzare le difese dell’organismo tramite un rilascio massivo di linfociti-T diretti contro le cellule tumorali.
E’ un rarissimo tumore della cute, che ha questo nome perché le cellule tumorali si pensa abbiano origine (e in ogni caso somigliano) alle cellule di Merkel, le cosiddette cellule neuroendocrine della cute, presenti nel derma superficiale in prossimità delle terminazioni sensitive legate al tatto.
Si tratta di tumori scarsamente differenziati ed estremamente aggressivi, basti pensare che, pur essendo quasi 30 volte più rari del melanoma, hanno un tasso di mortalità superiore allo stesso (probabilmente anche a causa di una più complessa diagnosi differenziale che ne ritarda il trattamento precoce).
Come tutti i tumori cutanei, tra le cause principali annoveriamo l’esposizione ai raggi U.V. e gli stati di immunosoppressione. Più frequente nei caucasici (con fototipo più basso), in più del 50% dei casi sono affetti soggetti maschi al di sopra dei 50 anni. Maggiore incidenza in coloro che durante la propria esistenza sono stati affetti da un altro tumore della cute.
I raggi U.V. sono responsabili con una duplice modalità d’azione: anzitutto causano un danno diretto a carico della cute; in secondo luogo, a lungo andare, possono inibire la risposta immune dell’organismo interferendo con la riparazione tissutale.
Riguardo alla correlazione con la condizione di immunosoppressione, nel 2008 Feng e altri hanno dimostrato la presenza di un Polyomavirus in quasi tutti i casi di CCM. Ci sarebbe un forte legame fra la presenza del virus ed un’alterazione della risposta immunitaria. Inoltre, tutte le condizioni che determinano immunosoppressione (HIV, Leucemie Linfoidi Croniche, Linfomi) o le malattie che prevedono l’utilizzo cronico di farmaci che inibiscono la risposta immune (soggetti sottoposti a trapianto d’organo o in trattamento cronico con corticosteroidi) sono più a rischio di sviluppare un CCM e soprattutto prima dei 50 anni, a differenza di quanto avviene nella popolazione sana.
Il trattamento cardine è rappresentato dall’escissione chirurgica (con linfoadenectomia selettiva a causa della sua aggressività), cui fa seguito un trattamento di Radioterapia cui il CCM è molto sensibile. La Radioterapia può avere sia un ruolo neoadiuvante (ridurre le dimensioni di una lesione troppo estesa per consentire l’intervento chirurgico demolitivo) sia un ruolo di supporto allo stesso al fine di ridurre l’incidenza delle recidive locali e linfonodali. Si stima, infatti, che il 50% dei pazienti sviluppa una recidiva ed oltre il 30% presenterà metastasi a distanza (fonte National Cancer Institute).
Nel 2017 e nel 2018 sono stati approvati rispettivamente dalla FDA l’Avelumab e il Pembrolizumab, terapie innovative basate sull’utilizzo di anticorpi monoclonali diretti contro la proteina PD-L1, per il trattamento del carcinoma metastatico a cellule di Merkel (MCC).
Per prevenzione si intendono tutte quelle azioni, da parte degli organi preposti, volte ad assicurare il benessere della popolazione e del singolo individuo, evitando in prima battuta l’insorgenza di malattia. In medicina esistono tre livelli di prevenzione: primaria, secondaria e terziaria. La prima è diretta verso i soggetti sani e mira ad identificare ed eliminare i fattori di rischio per evitare di ammalarsi. La seconda e la terza riguardano i soggetti malati e si attuano tramite la diagnosi precoce ed il contenimento degli esiti.
La protezione dai raggi U.V. di qualsiasi origine, rappresenta l’unico vero sistema di prevenzione primaria nei riguardi dei tumori della cute.
Ormai è accertato che i raggi U.V. hanno un ruolo comprovato nella genesi dei tumori cutanei, tanto da spingere l’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (affiliata all’OMS) ad inserire nel Gruppo 1 (la lista dei potenziali agenti cancerogeni) sia le radiazioni solari che i dispositivi per l’abbronzatura. Per comprendere la pericolosità degli stessi giova ricordare che fanno parte del Gruppo 1 anche il fumo di sigaretta e gli isotopi radioattivi.
Negli Stati Uniti più di 400.000 casi all’anno di nuovi tumori cutanei sono direttamente collegati all’utilizzo di lampade abbronzanti, tanto da spingere molte nazioni a vietarle ai minori di 18 anni ed altre a proibirle del tutto. La correlazione fra l’insorgenza di un tumore cutaneo e chi si sottopone a trattamenti U.V. per l’abbronzatura è addirittura superiore a quella che c’è fra il fumo di sigaretta e il tumore al polmone. I dati a tal proposito sono inequivocabili (https://www.skincancer.org/skin-cancer-information/skin-cancer-facts/)
I raggi U.V. di provenienza solare sono altrettanto pericolosi ma molto più subdoli perché possono colpirci in qualsiasi momento della giornata, anche quando pensiamo di aver fatto di tutto per evitarli. Durante una passeggiata, quando scendiamo dalla macchina per entrare in un negozio, mentre facciamo sport all’aria aperta, se innaffiamo i fiori sul terrazzo e così via. Inoltre sono capaci di passare attraverso occhiali e vestiti e rimbalzare sulla sabbia, l’acqua e la neve.
I consigli della Skin Cancer Foundation, l’organo statunitense più importante in materia di tumori, possono essere così sintetizzati:
- nei mesi più caldi dell’anno, stare all’ombra, soprattutto fra le 10.00 e le 16.00
- evitare le scottature solari
- non utilizzare dispositivi abbronzanti
- proteggersi dal sole con cappelli a tesa larga, vestiti coprenti, occhiali da sole con schermo elevato
- utilizzare ogni giorno creme con SPF>15 e quando si va al mare creme con SPF>30
- avere le stesse attenzioni, ma ancora più stringenti, nei confronti di neonati e bambini (tale assunto è valido soprattutto per il Melanoma)
L’importanza di indossare occhiali da sole protettivi a qualsiasi età è testimoniata dal fatto che i tumori cutanei della palpebra rappresentano il 15% di tutti i tumori cutanei, che il 10% delle cataratte ha nei raggi U.V. la causa principale, che tali radiazioni a livello dell’occhio possono provocare degenerazione maculare, cheratiti e cancro della congiuntiva.
Esiste poi la prevenzione secondaria, che consiste in un autoesame della superficie corporea ogni 6 mesi e una visita dermatologica annuale per un’osservazione più completa. L’obiettivo è chiaramente quello di identificare i tumori cutanei in una fase iniziale di crescita, in modo da poterli curare quanto prima, aumentando in modo esponenziale gli indici di sopravvivenza.
La prevenzione terziaria, infine, è rappresentata da tutte quelle indagini volte a scoprire precocemente i segni di ricomparsa della malattia o di eventuali ripetizioni a distanza, in modo da limitarne quanto più possibile gli esiti invalidanti o mortali.
https://www.aiom.it/linee-guida-aiom-tumori-cutanei-non-melanoma-2019/
https://www.skincancer.org/skin-cancer-information/
https://www.skincancer.org/recommended-products/
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