Specialista in Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica.
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Col termine di nei (o nevi) si indica una classe eterogenea di lesioni cutanee, composte da nidi di melanociti o cellule neviche, piane o rilevate, di colore estremamente variabile (rosa, rosso, marrone, nero, blu) e dalle dimensioni che vanno da pochi mm sino a ricoprire intere aree del corpo.
Assenti alla nascita (unica eccezione i nei congeniti), compaiono durante l’infanzia e l’adolescenza, raggiungendo il massimo intorno ai 30 anni. Si stima che, in media, ogni individuo abbia sulla cute dai 10 ai 20 nei; essi col tempo tendono a modificarsi, per poi regredire ed a volte scomparire in vecchiaia. Dopo i 40 anni, possono comparire altre lesioni cutanee che nulla hanno a che vedere con i nei propriamente detti (cheratosi seborroiche, angiomi stellati, cheratosi attiniche, tumori cutanei, iperpigmentazioni) ed alcune di queste impongono la necessità di controlli seriati per porre diagnosi differenziale ed attuare una corretta prevenzione.
Esistono differenti classificazioni in letteratura che ci consentono di dividere i nei in base al:
- momento della comparsa (congeniti, se già presenti alla nascita, acquisiti gli altri)
- profondità dei melanociti nella cute (giunzionali, composti, dermici)
- caratteristiche microscopiche (nevi comuni e nevi atipici o displastici)
E’ utile sottolineare che i nei di recente comparsa si posizionano superficialmente (sul versante epidermico della giunzione dermo-epidermica) e che nel corso degli anni tendono ad approfondirsi sino a raggiungere il derma e a volte a scomparire. Va anche detto che tale evoluzione si può arrestare in una qualsiasi delle fasi esposte.
Da un punto di vista clinico, grande importanza riveste la differenza tra nevi comuni e nevi atipici. Pur essendo lesioni benigne ed in apparenza uguali agli altri, i nevi displastici al microscopio presentano caratteristiche di atipia cellulare, cosa che li rende di fatto più predisposti a degenerare in un melanoma. Se si è portatori di un neo atipico in associazione con uno qualsiasi dei fattori di rischio per il melanoma (fototipo I e II, lentiggini, familiarità o storia personale di melanoma, presenza di nei multipli, condizioni di fotosensibilità, storia di ustioni solari, esposizione agli U.V. ripetute e intermittenti) aumenta la possibilità di ammalarsi. Il rischio è ancora più alto se c’è la presenza contemporanea di:
- più di 100 nei
- almeno un neo con dimensioni superiori a 8 mm di diametro
- almeno un neo atipico
Tale quadro configura la ‘Sindrome del Neo Atipico’. Nel caso di familiarità per melanoma associata alla presenza di nei atipici multipli si parla di FAMMM Syndrome (Sindrome Familiare del Neo Atipico Multiplo e Melanoma); si tratta di una genodermatosi a trasmissione autosomica dominante che determina per chi ne è portatore un rischio ancora più elevato di contrarre la neoplasia. Un paziente con più di 10 nei displastici ha una possibilità di ammalarsi di melanoma 12 volte superiore rispetto alla norma.
A questo punto la domanda è lecita. E’ possibile riconoscere un neo atipico da un comune neo giunzionale? Per i pazienti a rischio è indicato effettuare controlli semestrali specialistici dal dermatologo (esame dermatoscopico o ‘mappa dei nei’), ma esistono, in prima istanza, una serie di procedure che consentono ad ognuno di noi di esaminare la superficie corporea alla ricerca di lesioni sospette, la più nota delle quali prende il nome di Regola dell’ABCDE:
• A sta per Asimmetria: se tracciamo una linea che divide in due una lesione, le due metà appariranno simmetriche nel caso di un neo comune, asimmetriche nel caso di un neo atipico o di un melanoma
• B sta per Bordi: i margini di una lesione sospetta tendono ad essere irregolari, con un aspetto a ‘carta geografica’
• C sta per Colore: il colore di un neo giunzionale tipico è sul marrone, anche scuro, ma omogeneo. I melanomi tendono ad avere un colore più scuro, bruno-nerastro o diverse tonalità di colore contemporaneamente, sino a mostrare aree chiare dove c’è regressione
• D sta per Dimensioni: sono sospetti i nei più grandi di 6 mm di diametro
• E sta per Evoluzione: una lesione cutanea pigmentata che, in breve tempo, cambia aspetto ad occhio nudo necessita di una consulenza specialistica urgente.
L’ultima di fatto è la più importante perché è l’unica che differenzia in modo sostanziale una lesione francamente benigna da un melanoma in fase iniziale. Se, infatti, può succedere che un neo comune possa avere caratteri irregolari per simmetria, bordi, colore e dimensione, improvvise modifiche degli stessi (evoluzione) sono fortemente suggestive di una degenerazione del neo o della presenza di una neoplasia vera e propria.
Un cenno infine va fatto al segno del ‘brutto anatroccolo’. Abbiamo visto che è possibile fare un autoesame della cute e dei nei alla ricerca di segnali allarmanti. Per chi ha centinaia di nei tale pratica è molto più complessa; riconoscere una lesione sospetta o che evolve diventa una sfida ardua. In questi casi, ci viene in aiuto il segno del ‘brutto anatroccolo’, cioè un elemento diverso per morfologia rispetto a tutti gli altri. Si è detto che i nei si diversificano per caratteristiche istologiche. Di norma, però, anche in coloro che hanno centinaia di lesioni, esse appartengono tutte alla stessa famiglia. Quindi un neo che non presenta caratteristiche simili agli altri, il cosiddetto ‘brutto anatroccolo’, farà scattare un campanello d’allarme ponendo l’indicazione ad un controllo più accurato.
Esistono numerosi ‘miti’ e suggestioni da sfatare a proposito dei nei e del loro rapporto con il melanoma. I nei sono davvero pericolosi? Se, in seguito a un taglio accidentale, un neo sanguina o viene in parte rimosso può degenerare? Asportare un neo chirurgicamente è rischioso? Così come appaiono formulate, nessuna di queste ‘credenze popolari’ è reale, anche se affrontate da un punto di vista alternativo, potrebbero mostrare un fondo di verità.
I nei sono davvero pericolosi?
Vi sono solo il 20% di probabilità che un melanoma abbia origine da un neo. Molto più di frequente si sviluppa su cute normale. Si è visto che solo i nei atipici (ed altre rare forme) sono a rischio di trasformazione tumorale. E’ vero, piuttosto, che il melanoma in fase iniziale (‘a diffusione superficiale’) può somigliare a prima vista ad un neo comune ed in alcuni casi nemmeno un esame specialistico con dermatoscopia riesce a dissipare il dubbio. La presenza di numerosi nei sul corpo di un paziente pone seri problemi di diagnosi differenziale: è estremamente difficile capire cosa è sospetto e cosa no, se un neo si sta modificando o se compare una nuova lesione tra quelle già presenti. Ne consegue che un alto numero di nei rappresenta un rischio: non tanto perché ‘sono pericolosi’, ma per la difficoltà a riconoscere in tempo un melanoma in fase iniziale. Se troppo numerosi, i nei rendono più complessa la prevenzione secondaria del melanoma.
Se, in seguito a un taglio accidentale, un neo sanguina o viene in parte rimosso, può degenerare?
No, il neo si comporta come la cute normale. In caso di traumatismo occasionale, si attivano i fisiologici processi di riparazione tissutale; se asportato in parte, tende a ‘rigenerarsi’. Un eventuale sanguinamento spontaneo è, invece, un segno allarmante perché può essere spia della presenza di un melanoma invasivo. Diverso è il caso di traumatismo cronico e non occasionale (così come avviene per cute e mucose del corpo). Un insulto costante e ripetuto nel tempo, stimola in modo abnorme i normali processi riparativi ed induce le cellule a rigenerare in modo ‘atipico’. Quindi i nei posti in aree soggette a traumatismi (elastico del reggiseno, piante dei piedi, cinta dei pantaloni) per precauzione vanno eliminati tramite biopsia escissionale (cui segue un esame istologico definitivo).
Asportare un neo chirurgicamente è rischioso?
No, è vero il contrario. L’escissione chirurgica radicale di un neo ‘sospetto’ o ‘atipico’ rappresenta, al contempo, l’unica arma di prevenzione terziaria ed il ‘gold standard’ del trattamento del melanoma. Purtroppo, asportato tardivamente, questo tumore ha la capacità di diffondere e condurre a morte il paziente. Questo ha generato, in passato, nell’opinione pubblica l’idea errata che la rimozione chirurgica di un neo potesse rappresentare un rischio, perché si associava la morte del paziente all’atto chirurgico e non allo stadio della malattia.
Il melanoma è un tumore cutaneo invasivo che ha origine dai melanociti, le cellule della cute deputate alla produzione di melanina. Come gli altri tumori cutanei è correlato all’esposizione ai raggi U.V., ma con modalità leggermente differenti. I Carcinomi Baso e Squamocellulari tendono a svilupparsi in tarda età per esposizioni croniche durante tutta la vita del soggetto. Il melanoma, invece, è legato a fotoesposizioni ripetute ed intense, tipiche dei primi 30 anni di vita, soprattutto se causa di eritemi solari o ustioni. Non a caso, negli uomini al di sotto dei 50 anni di età, l’incidenza del melanoma è doppia rispetto a qualsiasi altro tumore e una anamnesi personale di 5 o più ustioni solari raddoppia il rischio di ammalarsi. Come ulteriore dimostrazione si è visto che l’utilizzo quotidiano sin da giovani di creme solari con fattore protettivo > 15, riduce il rischio del 50%.
Il melanocita è la cellula da cui origina la malattia. Ma la melanina ha un ruolo centrale anche per un altro motivo. Nell’essere umano questa molecola ha la funzione di agire da schermo nei confronti delle radiazioni U.V. Ne esistono però due tipi: le eumelanine e le feomelanine. Le prime sono responsabili del colorito brunastro di cute e annessi (peli e capelli), le seconde sono prevalenti nelle etnie con cute chiara e capelli rossi. Le eumelanine hanno una capacità protettiva notevolmente superiore rispetto alle seconde.
Da queste considerazioni si comprende perché l’85% dei melanomi nel mondo vengono diagnosticati nel Nord America, in Europa ed in Oceania. Le popolazioni caucasiche sono le più colpite (maggior presenza di feomelanine), con un’incidenza massima per coloro che risiedono in Australia (intensa fotoesposizione in soggetti con minori quantità di eumelanine).
L’evidenza dei dati è tale che le importanti campagne di prevenzione primaria svolte in Australia nell’ultimo decennio (dove il problema è particolarmente sentito) hanno permesso per la prima volta nel mondo di ridurre l’incidenza del melanoma superficiale nella fascia di età compresa fra i 15 e i 24 anni.
Prevenzione primaria: evitare l’esposizione solare soprattutto nei primi anni di vita o in alternativa proteggersi con abiti coprenti e utilizzare creme con fattori di protezione elevati.
Prevenzione secondaria: eseguire controlli semestrali della cute alla ricerca di ‘macchie’ sospette e rivolgersi allo specialista in caso di dubbi o in presenza di fattori di rischio.
Prevenzione terziaria: asportare chirurgicamente in modo radicale ogni lesione atipica.
Il capitolo della prevenzione primaria e secondaria è affrontato in modo dettagliato nella sezione riservata ai nei.
Un tema aggiuntivo riguarda l’utilità di effettuare il test genetico nei pazienti con storia personale o familiarità per melanoma. Le linee guida sono chiare: c’è indicazione all’esecuzione di un test multigenico (valutazione delle mutazioni di CDKN2A, di CDK4 e di altri ‘cluster’ di recente scoperta).
La biopsia escissionale a carattere diagnostico di una lesione sospetta deve avvenire con margini non superiori a 2 mm e prevedere sempre l’esame istologico definitivo.
Giova ricordare che l’escissione radicale di un melanoma in fase iniziale è correlata ad una sopravvivenza a 5 anni del 99% dei casi.
Ottenuta la diagnosi, è di fondamentale importanza identificare tutti quei fattori in grado di condizionare la prognosi. Ricordiamo i principali:
Istotipo: in base ad esso distinguiamo il melanoma lentigo maligna, a diffusione superficiale, acro-lentiginoso, nodulare e indeterminato.
Fase di crescita: influenza in modo evidente la prognosi. Tutte le varianti istologiche sopradescritte, al momento della diagnosi, possono essere in fase di crescita radiale (in situ) o verticale (invasiva). L’unica eccezione è rappresentata dal melanoma nodulare che sin dall’inizio ha carattere invasivo.
Spessore di Breslow: è il fattore prognostico più importante, indica il grado di infiltrazione in mm del melanoma attraverso la cute, a partire dallo strato granuloso dell’epidermide.
Ulcerazione: la presenza o meno di ulcerazione microscopica, in assenza di traumi riportati in anamnesi, concorre con lo spessore di Breslow a determinare lo Stadio della malattia.
Stadiazione: viene effettuata sulla base della Classificazione TMN, così come riportato dall’ultima revisione dell’American Joint Committee on Cancer (AJCC) e tiene conto della fase di crescita, dello spessore di Breslow, della presenza o meno di ulcerazione microscopica e dell’eventuale coinvolgimento dei linfonodi o di metastasi a distanza.
La Classificazione TMN influenza in modo determinante le strategie terapeutiche successive.
Cosa fare se l’esame istologico definitivo di una biopsia escissionale di un neo ha dato come esito un melanoma cutaneo?
Il trattamento è strettamente correlato allo stadio TMN e allo spessore di Breslow.
In prima istanza va eseguito un ‘allargamento’, che consiste in una seconda escissione, più ampia della precedente, in base alle seguenti indicazioni:
- melanoma in situ: 5mm di ulteriore escissione
- melanoma con spessore di Breslow fino a 2 mm: 1 cm di ulteriore escissione
- melanoma con spessore di Breslow > a 2 mm: 2 cm di ulteriore escissione
Un discorso a parte va fatto per il trattamento chirurgico dei linfonodi: è sempre lo spessore di Breslow che guida l’eventuale ricerca del linfonodo sentinella, cioè del primo linfonodo di una catena linfatica afferente all’area cutanea dove è stato riscontrato un melanoma. E’ consigliato per melanomi con spessore superiore a 1 mm (o inferiore a 0,8 mm in presenza di ulcerazione microscopica).
La linfoadenectomia radicale va riservata a quei pazienti che abbiano linfonodi regionali clinicamente evidenti.
Infine negli stadi avanzati di melanoma, vanno eseguiti una stadiazione clinico-strumentale (ecografia, TAC, RMN, PET) e una classificazione molecolare delle mutazioni geniche (BRAF, RAF e c-KIT) al fine di identificare il corretto iter di terapia neoadiuvante.
Allo stato attuale, nei melanomi (operabili o non operabili) in stadio III e IV esistono innovative classi di farmaci di immunoterapia e inibitori personalizzati dei geni BRAF e MEK, le cui mutazioni sono responsabili della crescita incontrollata delle cellule tumorali.
https://www.skincancer.org/risk-factors/atypical-moles/
https://www.skincancer.org/skin-cancer-information/melanoma/
https://www.aiom.it/wp-content/uploads/2019/10/2019_LG_AIOM_Melanoma-1.pdf
https://cancerstaging.org/
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