Specialista in Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica.
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E’ l’intervento di chirurgia estetica più richiesto in assoluto nel mondo e consiste nell’aumento di volume delle mammelle tramite l’utilizzo di protesi in silicone.
Le ragioni sono comprensibili: l’area mammaria, nella donna, è legata ad istinti ancestrali che riconducono alla fertilità e all’allattamento (innato desiderio da parte dell’uomo di trovare una compagna con cui riprodursi e far proseguire la specie), ma anche ad una sensualità di fatto specifica, perché unica. Ricordiamo infatti che fino alla pubertà le mammelle sono del tutto simili nei due sessi. In seguito, solo la ghiandola femminile si sviluppa nei modi che conosciamo, determinando quella netta differenza di genere, responsabile di tante attenzioni.
Da un punto di vista anatomico, il ‘seno’ propriamente detto dovrebbe indicare lo spazio più o meno virtuale che separa le due mammelle. Per estensione, colloquialmente, oggi il termine è usato per riferirsi a tutto l’organo. La mammella femminile è formata essenzialmente da un involucro cutaneo, da tessuto ghiandolare, da tessuto adiposo e da una componente fibro-legamentosa di sostegno, a partenza dalla clavicola, che sorregge il tutto come un reggiseno naturale (legamento di Cooper). Al di sotto vi sono il muscolo pettorale e le costole. La forma ideale della mammella è conica (dovuta essenzialmente alla componente ghiandolare) e nel punto più proiettato (apice del cono) troviamo il complesso areola capezzolo.
Da tali descrizioni si comprende facilmente il motivo per cui nella donna, a differenza dell’uomo, un’intensa attività fisica a livello dei muscoli pettorali non riesce né a sostenere né ad aumentare il volume delle mammelle. La forma delle stesse, nel sesso femminile, è data esclusivamente dalla presenza di ghiandola e tessuto adiposo ben rappresentati. Semmai è vero il contrario: un eccessivo sviluppo dei muscoli pettorali, oltre a ridurre il volume delle mammelle, determinerà una antiestetica e non desiderata mascolinizzazione del torace.
Ad oggi l’unico modo per aumentare le dimensioni del seno consiste nell’intervento chirurgico di Mastoplastica additiva. Eventuale alternativa è il lipofilling (con specifiche indicazioni), di cui parleremo in seguito.
A proposito delle protesi mammarie esiste un’aneddotica che non ha pari. Nessun altro intervento chirurgico estetico è avvolto da un alone mistico come questo. A studio mi capita tutti i giorni di dover sfatare miti o credenze e di dover rispondere alle domande più originali: possono esplodere? Si rompono se si viaggia in aereo? Suonano al passaggio dei metal detector? Sono pericolose durante una Risonanza Magnetica? Se si rompono, il silicone si diffonde nell’organismo? Mi impediranno di allattare? Posso aumentarne il volume con esercizi specifici o creme? E così via…
La risposta a tutti questi quesiti è ‘no’. Anzi nello specifico mi preme ricordare che la RMN con e senza mezzo di contrasto è l’esame gold standard per lo studio delle mammelle con protesi ed è quindi raccomandata nei follow-up successivi all’intervento chirurgico di mastoplastica additiva!
Prima di tutto, credo sia interessante tratteggiare una breve storia della mastoplastica additiva. Il primo intervento documentato fu eseguito in Germania nel 1895 quando un chirurgo, al fine di correggere un’asimmetria mammaria, trasferì nel seno della paziente un lipoma prelevato da un’altra sede corporea. A questo seguirono tentativi di utilizzo di materiali di vario genere, in particolare paraffina liquida, con effetti chiaramente insoddisfacenti, talvolta drammatici. Solo nel 1962, i chirurghi americani Cronin e Gerow, impiantarono quelle che possiamo considerare il prototipo delle protesi mammarie moderne, costituite da un guscio esterno di silicone riempito con gel di silicone. Negli anni successivi, nel tentativo di rendere gli impianti più morbidi al tatto e meno visibili dall’esterno, si ridusse lo spessore esterno del silicone e si utilizzarono materiali di riempimento sempre più liquidi, con il risultato finale di aumentare i casi di rottura ed il passaggio per trasudazione del silicone interno ai tessuti. Si diffuse il sospetto la presenza di protesi mammarie potesse aumentare il rischio di cancro al seno o di patologie autoimmuni. Tanto che nel 1992 la FDA (l’organo di controllo statunitense) in seguito alla denuncia di una paziente, in via cautelare ed in attesa di evidenze ulteriori, proibì l’utilizzo per uso estetico di protesi mammarie contenenti silicone, autorizzando il solo utilizzo di protesi contenenti soluzione salina. Questo determinò in quegli anni un notevole peggioramento in termini di risultato estetico e di durata degli impianti (riduzioni di volume nel tempo, presenza di piegoline esterne, percezione durante il movimento degli spostamenti del liquido all’interno). Solo a seguito di studi approfonditi e basati su ampie casistiche, che hanno dimostrato la sicurezza delle protesi in silicone e l’assenza di correlazione con il tumore mammario e le patologie autoimmuni, la FDA nel 2006 ne ha autorizzato nuovamente l’uso.
Ma di cosa sono fatte le protesi mammarie attuali? Pur essendo ormai alla sesta generazione, esse sono comunque costituite, proprio come le prime, da un involucro di silicone rigido riempito da un gel di silicone coesivo. Ciò che è cambiato, è la resistenza dei materiali agli stress meccanici, l’assenza di trasudato dall’interno all’esterno e la loro durata nel tempo. Oggi non si parla più di una ‘data di scadenza’, perché le protesi potenzialmente possono durare per tutta la vita. Ma va chiarito un punto essenziale: possono essere i tessuti mammari che le contengono a modificarsi e ad alterarsi in misura tale da compromettere il risultato estetico nel corso degli anni, rendendo così necessario un intervento di adeguamento. Ciò avviene soprattutto se si impiantano protesi di grandi dimensioni e se le mammelle subiscono importanti variazioni di forma e di peso (gravidanze, diete).
Ovviamente alle pazienti è consentito prendere l’aereo (non dimentichiamo che le protesi prodotte in un paese, ad esempio gli USA, viaggiano tranquillamente nella stiva degli aerei per raggiungere tutte le destinazioni del mondo), svolgere tutti gli esami diagnostici del caso, allattare al seno, eseguire attività sportiva agonistica e non. Soprattutto va chiarito che le protesi non ‘esplodono’, ma possono subire danni, come qualsiasi altra parte del nostro corpo, in seguito a traumi o per difetti di fabbrica (molto rari). Tanto che per quest’ultima eventualità, le case produttrici leader del settore, prevedono la sostituzione gratuita dell’impianto.
Cosa succede nei tessuti in seguito all’impianto di una protesi mammaria? Essendo un corpo estraneo, seppur composto da materiali inerti e biocompatibili, determina una reazione da parte dell’organismo che tende a circoscriverlo ed isolarlo dai tessuti circostanti. Si genera un tessuto fibro-cicatriziale che prende il nome di capsula periprotesica; esso circonda l’impianto e crea un ambiente tale per cui la protesi è isolata dal resto del corpo. Se non ci sono problemi di reattività individuale nei confronti del materiale, la capsula periprotesica risulterà essere morbida ed inconsistente al tatto. In caso contrario si assisterà al verificarsi di quella complicanza che prende il nome di contrattura capsulare, caratterizzata da un quadro clinico che nei casi più lievi determinerà solo una maggior consistenza della capsula senza segni esterni (grado I e II di Baker), mentre in quelli più gravi arriverà a causare sintomatologie dolorose anche importanti e vere e proprie distorsioni del profilo mammario (grado III e IV di Baker). Ancora non chiarite in modo certo le cause di questa complicanza, sono state fatte varie ipotesi: dalla predisposizione individuale, a contaminazioni batteriche durante la procedura chirurgica, al tipo di superficie degli impianti (liscia, rugosa, rivestita di poliuretano), alle eventuali complicanze post-operatorie (sieromi, ematomi, traumi).
Nessun intervento chirurgico con finalità estetica pone medico e paziente di fronte a tante e tali scelte diverse che ne possono condizionare il risultato definitivo, come la mastoplastica additiva. In particolare, i quesiti fondamentali sono i seguenti:
La forma delle protesi attuali è essenzialmente di due tipi: rotonda e a goccia (anatomica). Mentre le prime hanno una base perfettamente circolare, con punto di maggior proiezione posto al centro delle stesse, le seconde simulano la forma naturale della mammella con una base ovalare dotata di un asse maggiore ed un asse minore e con punto di maggior proiezione posto inferiormente rispetto al centro. Le protesi anatomiche sono state introdotte per ottenere il risultato più naturale possibile, ma in alcuni casi hanno rivelato un importante svantaggio: se la tasca in cui sono alloggiate non è perfettamente conformata, esse possono ruotare intorno al proprio asse, determinando una deformazione della mammella ed a volte la necessità di un ritorno in sala operatoria. Cosa che non può accadere con le protesi rotonde, che peraltro in mani esperte, possono conferire al seno un aspetto naturale come le anatomiche.
Le vie d’accesso sono essenzialmente tre: solco sottomammario, periareolare, ascellare. Hanno tutte vantaggi e svantaggi, anche se le prime due sono senza dubbio quelle più utilizzate. Il solco sottomammario è un’ottima scelta perché consente un facile accesso sia in caso di posizionamento retroghiandolare che sottomuscolare, soprattutto se le areole sono piccole e si desiderano impiantare protesi di dimensioni cospicue. La via d’accesso periareolare fa sì che la cicatrice sia posta lungo il margine della stessa, quindi poco visibile ed è la scelta ottimale (a volte obbligata) per quegli interventi che prevedono concomitanti adeguamenti e/o simmetrizzazioni del complesso areola capezzolo o pessi della mammella tramite tecnica round-block. La via d’accesso ascellare è quella meno diffusa ed ha il vantaggio di porre la cicatrice lontano dall’area mammaria; di fatto questo ne è anche lo svantaggio principale, poiché rende più indaginoso per il chirurgo l’intervento stesso, necessita di strumentario dedicato e di una più lunga curva di apprendimento.
Il piano di posizionamento può essere retroghiandolare, sottomuscolare o Dual Plane. In genere, si opta per il posizionamento retroghiandolare (al di sotto della ghiandola mammaria), se c’è abbondanza di tessuti sottocutanei nei quadranti superiori e mediali. Ricordiamo, infatti, che quanto più l’impianto mammario sarà poco visibile, tanto più il risultato sarà naturale. Il posizionamento sottomuscolare prevede che la tasca sia realizzata sollevando il muscolo pettorale e posizionando la protesi subito al di sopra del piano costale. Tale scelta si rende necessaria se c’è un’importante ipoplasia della ghiandola mammaria o se la paziente è eccessivamente magra. Ha come svantaggio un postoperatorio più indaginoso ed una minor naturalezza del risultato estetico definitivo durante i movimenti che coinvolgono il muscolo pettorale (un fenomeno che prende il nome di animazione del pettorale, che consiste in un atteggiamento innaturale delle protesi durante la contrazione del muscolo). Proprio per ovviare a ciò, è stata messa a punto una tecnica mista, che prende il nome di Dual Plane poiché prevede il posizionamento della protesi in un piano sottomuscolare nei quadranti superiori ed in un piano retroghiandolare in quelli inferiori.
Abbiamo lasciato per ultime le nostre considerazioni sulle valutazioni da fare a proposito del volume delle protesi, perché di fatto questa è la scelta di gran lunga più importante fra tutte: se è vero che in estetica si cerca di andare incontro al desiderio delle pazienti, d’altro canto la scelta di protesi mammarie con un volume che non rispetti l’anatomia della regione, prima o poi sarà causa di un sicuro fallimento. In letteratura è universalmente accertato che più grande è il volume delle protesi impiantate, maggiori saranno le possibili complicanze precoci e tardive, l’atrofia dei tessuti mammari, la ptosi precoce delle mammelle, la visibilità del profilo degli impianti. Per parafrasare Tebbetts, uno dei più esperti chirurghi plastici sulla mammella al mondo, tutti i sistemi che basano la scelta del volume definitivo su indagini diagnostiche 3D, coppa di reggiseno, sizers esterni, fotografie pre e postoperatorie, sono del tutto soggettivi. Nel migliore dei casi consentono alla paziente di avere un’idea abbastanza generica di quello che potrà essere il risultato definitivo, ma più di frequente rappresentano una mera strategia di marketing, un modo per convincerle a fare l’intervento. L’unico metodo oggettivo e sicuro per ottenere un risultato naturale e stabile nel tempo è rappresentato dal rispetto dei confini della mammella, possibile solo con accurate misurazioni durante il planning preoperatorio. Se ciò non avviene, nel tentativo di ottenere un décolleté troppo importante, ci si espone a tutti quegli effetti indesiderati di cui abbiamo parlato in precedenza, che di fatto vanificano il risultato desiderato.
Esistono soluzioni diverse rispetto all’intervento di protesi al seno per aumentarne il volume? Abbiamo già chiarito che non esistono creme miracolose, integratori o altre sostanze in grado di risolvere il problema. D’altro canto l’esercizio fisico, andando a modificare il rapporto massa magra/massa grassa dell’individuo, potrebbe addirittura determinare un effetto opposto rispetto a quello auspicato. L’unica alternativa credibile è il lipofilling, l’innesto di tessuto adiposo prelevato da altra sede. Tale procedura, però, non consente di ottenere aumenti cospicui, per due motivi principali:
Quindi al fine di evitare importanti fenomeni di riassorbimento si è visto che è preferibile non impiantare grandi quantità di tessuto adiposo in un’unica soluzione. C’è anche un altro risvolto: non di rado le pazienti con ipoplasia mammaria sono caratterizzate da un fisico molto magro ed hanno scarsa disponibilità di sedi adatte da cui eseguire il prelievo. In sintesi, la paziente che voglia aumentare il volume del seno in modo naturale, con tessuti propri e senza protesi, dovrà sottoporsi ad interventi multipli o accettare risultati non eccessivi.
Il lipofilling, di converso, trova indicazioni molto importanti nelle mastoplastiche secondarie o come procedura accessoria in corso di intervento con protesi. E’ utilissimo, ad esempio, nei casi di contrattura capsulare di grado lieve, quando c’è necessità di mascherare il profilo superiore e mediale di un impianto mammario o se si intende porre rimedio a piccoli difetti di simmetria.
Un discorso a parte va fatto per l’aumento del volume mammario tramite acido ialuronico (Macrolane). La procedura ebbe una grandissima eco lo scorso decennio, perché prometteva una mastoplastica additiva senza bisturi, da poter eseguire ambulatorialmente, senza incisioni, con minimi disagi per la paziente ed un pronto ritorno alla vita di tutti i giorni. Il prodotto più utilizzato era il Macrolane, un acido ialuronico ad elevato peso molecolare, realizzato in modo specifico per aumenti importanti di volume in aree corporee diverse dal volto (mammelle, glutei, polpacci). Le specifiche del prodotto assicuravano un riassorbimento molto lento (16-24 mesi) e la naturalezza del risultato estetico. In realtà col tempo si è visto che impiantando volumi importanti di Macrolane nel sottocute, questo a volte si organizzava in granulomi o pseudocisti che ne causavano la permanenza nei tessuti in modo indefinito. Tali formazioni, purtroppo, avevano due svantaggi importanti: conferivano alla mammella una consistenza dura ed irregolare al tatto (sensazione che si avverte anche a livello gluteo), ma soprattutto andavano ad interferire con le indagini diagnostiche di prevenzione del tumore del seno. Questo ha fatto sì che la casa produttrice, in un primo momento, ne vietasse l’utilizzo a livello mammario per poi sospenderne in modo definitivo la commercializzazione. Oggi esistono sul mercato prodotti analoghi di altre aziende, ma non possono essere impiantati nel seno. Personalmente non ho mai fatto uso di Macrolane a livello mammario (cerco di evitare i facili entusiasmi) e se mi è richiesta una gluteoplastica di aumento tramite acido ialuronico spiego bene al/la paziente quali possono essere gli eventuali effetti indesiderati.
Un ultimo approfondimento va riservato ad alcune importanti patologie che secondo alcuni potrebbero essere correlate all’impianto di protesi mammarie. Ad oggi non esistono evidenze certe fra l’insorgenza di questi quadri clinici e l’intervento di mastoplastica additiva, ma la SICPRE (Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica) ha messo a punto degli specifici protocolli a sostegno dei chirurghi e delle pazienti che mostrassero problematiche riconducibili ai quadri suddetti.
A tal proposito si consiglia di far riferimento a: https://www.sicpre.it/protesi-mammarie-le-ultime-posizioni-su-alcl-bii-e-asia-syndrome/
La prima visita ha una durata generalmente di circa 1/2 ora, durante la quale il dr. Fasciani raccoglierà l’anamnesi, valuterà le corrette indicazioni e spiegherà in maniera ampia e dettagliata effetti, limiti, eventuali controindicazioni o complicanze e risultati dell’intervento in questione.
Alla paziente verrà richiesto di effettuare gli esami di routine pre-operatori ed i necessari approfondimenti diagnostici sulla ghiandola mammaria, volti ad escludere la presenza di eventuali formazioni sospette. Ai soggetti fumatori è altamente consigliato di smettere di fumare almeno 1 mese prima dell’intervento. Recenti studi hanno dimostrato una forte correlazione fra l’aumento delle complicanze ed il fumo di sigaretta. Nei giorni che precedono l’intervento chirurgico non vanno assunti i farmaci antiinfiammatori, gli anticoagulanti e tutti quei farmaci o integratori che predispongono al sanguinamento delle ferite e va concordato con il dr. Fasciani l’eventuale assunzione di farmaci di altra natura. Il giorno dell’intervento è indispensabile rimuovere tutti gli oggetti metallici (orecchini, anelli, collane, braccialetti, piercing) ed eventualmente rimuovere i peli, se presenti, a livello di regione mammaria ed ascelle. A meno di indicazione contraria, è richiesto di presentarsi a digiuno in sala operatoria.
La mastoplastica additiva si può svolgere in anestesia locale con sedazione o in anestesia generale. L’intervento ha una durata di circa 1-2 ore a seconda che si rendano necessari anche ritocchi a carico del complesso areola capezzolo. L’incisione cutanea, posta in genere nel solco sottomammario o a livello periareolare, sarà chiusa con punti in materiale riassorbibile.
Generalmente la paziente può tornare a casa poche ore dopo la fine dell’intervento. In caso di anestesia generale potrebbe rendersi necessaria una notte di ricovero in clinica.
Utile la presenza di un accompagnatore che aiuterà la paziente a rientrare in sicurezza presso il proprio domicilio.
Dopo l’intervento, per circa 1 mese, alla paziente è richiesto di portare un reggiseno contenitivo notte e giorno, utile ad evitare che le protesi possano dislocarsi (spostarsi dalla posizione originaria). Dopo una settimana il dr. Fasciani eseguirà un controllo postoperatorio per scongiurare eventuali complicanze precoci (ematomi, sieromi ed infezioni). Possibili effetti collaterali, in genere reversibili, sono il dolore, l’edema e le ecchimosi. A volte la paziente avverte una sensazione di scarsa sensibilità a carico dell’areola, che in genere scompare dopo qualche mese. A distanza sono possibili alterazioni della cicatrizzazione, dislocazioni, irregolarità del profilo, asimmetrie. I punti vengono rimossi dopo circa 2 settimane, se non cadono da soli. La cicatrice a livello del solco sottomammario è scarsamente visibile perché nascosta dalla ghiandola stessa, mentre quella a livello periareolare tende a confondersi lungo il margine dell’areola. Dopo 2 settimane è previsto il ritorno alla vita di tutti i giorni. Dopo 3-4 settimane è possibile riprendere, in genere, l’attività sportiva non traumatica.
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