Liposcultura Roma | Dr. Lucio Fasciani

LIPOSUZIONE

La Liposuzione è uno degli interventi di chirurgia estetica più richiesti al mondo. Consente di ridurre gli accumuli adiposi corporei mediante l’utilizzo di cannule dal calibro ridotto (pochi mm) che introdotte attraverso mini-incisioni cutanee, frantumano ed aspirano gli adipociti (cellule di grasso) in eccesso.

Nasce come una procedura indicata per piccoli accumuli localizzati, in individui magri. Nel corso degli ultimi anni ha subito notevoli sviluppi, legati a:

• tecniche di infiltrazione
• progressi tecnologici delle strumentazioni
• maggior conoscenza dei distretti anatomici interessati e del tessuto adiposo, in quanto fonte di cellule staminali
Oggi è possibile trattare in sicurezza ampie aree corporee, aspirare importanti volumi di grasso ed eseguire un vero e proprio rimodellamento della silhouette in tre dimensioni, reimpiantando il tessuto adiposo laddove è richiesto. In questi casi si parla di Liposcultura.

BREVE STORIA DELLA LIPOSUZIONE

La prima testimonianza di un intervento estetico volto a rimuovere il grasso in eccesso risale al 1921, quando il dr. Charles Dujarrier, allo scopo di migliorare le forme corporee di una ballerina, asportò una gran quantità di cute e di tessuto adiposo, mediante un’ampia incisione cutanea seguita da un esteso scollamento dei tessuti. La procedura, troppo aggressiva, esitò nell’amputazione dell’arto coinvolto. I primi tentativi di asportare il grasso corporeo attraverso cannule chirurgiche si devono al medico tedesco Schrrudde, che nel 1972 pubblicò una nuova tecnica meno invasiva (lipoexeresi) per rimuovere il grasso sottocutaneo utilizzando delle curette uterine taglienti. Ma la nascita della moderna liposuzione si fa risalire al brillante ingegno di due chirurghi italiani, Giorgio ed Arpad Fischer che nel 1975, per primi, introdussero l’uso di cannule smusse collegate ad un sistema di aspirazione dedicato e misero a punto la tecnica ‘ad incrocio’ attraverso multiple incisioni cutanee per la rimozione del grasso peritrocanterico. Nel 1977, i chirurghi francesi Illouz e Fournier, perfezionarono ulteriormente la procedura, utilizzando cannule di minor diametro ed estendendo le indicazioni a tutto il corpo. Inoltre posero l’accento sui vantaggi dell’infiltrazione preoperatoria dei tessuti e delle medicazioni contenitive postoperatorie, ma in particolare ebbero il merito di far conoscere la liposuzione moderna nel mondo, dandole grande diffusione. Un ultimo importante step lo si deve al dermatologo californiano Jeffrey A. Klein, che nel 1987 rivoluzionò la liposuzione grazie alla messa a punto della tecnica tumescente. Prima di allora la procedura poteva essere effettuata solo in anestesia generale ed era gravata da soventi complicanze emorragiche postoperatorie. Klein ebbe fondamentalmente 2 intuizioni: utilizzare solo cannule dal calibro molto sottile (il minor trauma causa un ridotto stimolo doloroso) ed infiltrare il grasso sottocutaneo da rimuovere con grandi volumi di soluzioni molto diluite di anestetico locale ed adrenalina (che consentiva di utilizzare un dosaggio superiore di anestetico locale e di anestetizzare aree più ampie di tessuto). La formula di Klein, così come inizialmente proposta dall’autore, prevedeva di diluire 500mg di lidocaina e 1mg di adrenalina in 1 litro di soluzione fisiologica. Tutte quelle ad oggi utilizzate sono modifiche della formula originale.

TECNICHE DI INFILTRAZIONE

La liposuzione può essere eseguita in anestesia locale (pura o con sedazione) o in anestesia generale. Riguardo all’eventuale infiltrazione preoperatoria dei tessuti con anestetico locale, distinguiamo essenzialmente 4 possibili opzioni:

• Dry liposuction
• Wet liposuction
• Super Wet liposuction
• Tumescent liposuction
Le tecniche Dry e Wet possono essere realizzate solo in anestesia generale, perché non prevedono l’utilizzo di anestetico locale (Dry) o l’uso di una minima quantità dello stesso (Wet). Utilizzate essenzialmente agli inizi della procedura, sono state presto abbandonate perché gravate da importanti perdite di sangue nel liquido aspirato (rispettivamente pari al 20-40% ed 8-20% del totale). La tecnica Tumescente, messa a punto da Klein nel 1985, con tutte le sue varianti moderne, prevede di infiltrare il tessuto da rimuovere con grandi volumi di soluzioni molto diluite di anestetico locale ed adrenalina. Questo consente di eseguire l’intervento in anestesia locale pura o con una leggera sedazione. Inizialmente la procedura prevedeva l’infiltrazione di un volume di liquido pari a 3-4 volte il volume previsto di grasso da aspirare. Si ottenevano innegabili vantaggi in termini di maggiori volumi di tessuto adiposo rimosso in anestesia locale e ridotto sanguinamento postoperatorio, ma anche un aumentato rischio di tossicità da lidocaina. L’affinarsi della metodica ha portato alla messa a punto della tecnica Super Wet, in cui il rapporto fra volume di liquido da infiltrare e grasso aspirato è di 1:1. Ciò consente comunque di eseguire la liposuzione in anestesia locale, consente di ridurre la percentuale di sangue nel liquido aspirato pari all’1-8% del totale, ma minimizza i rischi legati all’assorbimento dell’anestetico locale.

LIPOSUZIONE TUMESCENTE O CON TECNICA SUPER WET

Partiamo da un presupposto. Come convenzionalmente stabilito, esiste un dosaggio massimo di lidocaina (pari ai 6-7mg/kg di peso corporeo) che non andrebbe superato. In realtà tale limite fu introdotto per le tecniche di anestesia loco-regionale. La formula di Klein utilizzata per la tecnica tumescente, pur prevedendo dosaggi di anestetico locale che andavano ben oltre questo limite (sino ai 45-55mg/kg) ha dimostrato negli anni di essere una procedura del tutto sicura. Ulteriori studi ad oggi ci portano a considerare sicuro un dosaggio massimo di lidocaina di 35mg/kg, se associata all’adrenalina ed in assenza di patologie concomitanti. Tale dosaggio tiene conto anche del picco di assorbimento del farmaco che viene raggiunto in genere tra le 10 e le 12 ore successive all’intervento. Pertanto oggi la tecnica Super Wet è il gold standard e prevede l’infiltrazione di un volume di liquido in un rapporto di 1:1 con il volume di lipo-aspirato previsto.

Qual è il razionale di tutto ciò? Il ritardato e graduale assorbimento della lidocaina nel tessuto adiposo, che dipende da vari fattori:

• la lidocaina (altamente lipofila) viene trattenuta dal tessuto adiposo e rilasciata molto lentamente
• nel tessuto adiposo vi è scarsa presenza di vasi arteriosi, in grado di assorbire il farmaco
• il concomitante utilizzo dell’adrenalina crea vasocostrizione ritardando ulteriormente l’assorbimento
• l’importante volume di liquido infiltrato comprime meccanicamente i vasi aumentandone la vasocostrizione
• la lidocaina è così diluita da non raggiungere il gradiente di assorbimento sistemico
• durante la liposuzione, una parte importante di anestetico infiltrato in precedenza viene aspirato assieme al grasso
Pertanto grazie alla scoperta della tumescenza da parte di Klein, la liposuzione è divenuta una procedura sicura, con scarsi effetti collaterali ed eseguibile in anestesia locale.

IL TESSUTO ADIPOSO

Recenti studi sull’anatomia della parete addominale, hanno dimostrato la presenza di due differenti strati di tessuto adiposo: il Grasso Areolare (SAT - Superficial Adipose Tissue) ed il Grasso Lamellare (DAT - Deep Adipose Tissue), da alcuni identificati in Ipoderma e Tessuto Adiposo Sottocutaneo, separati dalla Fascia Superficialis. Sebbene interconnessi e con precursori embriologici comuni, essi mostrano caratteristiche istologiche e morfologiche differenti responsabili di un diverso comportamento fisiopatologico, con importanti implicazioni cliniche.

Il SAT è diviso da setti fibrosi orientati verticalmente, i retinacula cutis superficialis, che ancorano il derma ai piani profondi. E’ formato da lobuli adiposi di grandi dimensioni di forma simil-esagonale e disposti con architettura a favo. Il SAT è presente su tutta la superficie corporea ed è dotato di importanti caratteristiche biomeccaniche di stabilità strutturale e di resistenza alla compressione. Il suo spessore è sensibile alle variazioni ponderali.

Il DAT ha caratteri macroscopici molto diversi: lobuli adiposi più piccoli, appiattiti ed indefiniti, mentre i setti fibrosi che lo attraversano (retinacula cutis profunda), orientati obliquamente, hanno minor resistenza alla trazione. Il tessuto adiposo profondo ha distribuzione non omogenea e varia in spessore a seconda dei diversi distretti corporei dove è presente (addome, fianchi, regione trocanterica, interno cosce e ginocchia). Tali accumuli adiposi differiscono per età e sesso e sono relativamente indipendenti dalle variazioni ponderali. Da un punto di vista funzionale, l’esistenza nel sottocutaneo di due strati di tessuto adiposo diversi ma interconnessi, separati fra loro da una fascia membranosa, assicura un sistema di assorbimento delle forze meccaniche (sia quelle applicate alla cute dall’esterno, sia quelle generate dalla contrazione muscolare) e consente all’organismo di differenziare gli stimoli esterocettivi da quelli propriocettivi.

Le implicazioni cliniche di quanto scritto sono molteplici. Il Tessuto Adiposo Superficiale, per la sua stabilità strutturale e per la sua ricchezza in componenti stromali e vascolari, è il bersaglio delle moderne tecniche di liposuzione superficiale ed è una fonte preziosa di cellule staminali. Il Tessuto Adiposo Profondo, grazie alla sua distribuzione tipica ed alla scarsa sensibilità ai cali ponderali, rappresenta il bersaglio ideale della liposuzione tradizionale.

TECNICHE DI LIPOSUZIONE

Tradizionalmente, la liposuzione viene eseguita aspirando il grasso con cannule smusse di piccolo diametro, inserite nel sottocute attraverso incisioni cutanee millimetriche e con movimenti di va e vieni atti a rompere meccanicamente gli adipociti. La Liposuzione tradizionale o SAL (Suction Assisted Liposuction), come attualmente viene definita, sin dalla nascita negli anni ’70, si è mantenuta pressoché inalterata nei suoi cardini principali.

Le evoluzioni delle tecniche moderne riguardano essenzialmente 2 fattori:

• comprensione delle caratteristiche anatomiche e della distribuzione dei distretti adiposi • sviluppo tecnologico dei materiali utilizzati

Dell’anatomia del tessuto adiposo si è già detto. La liposuzione tradizionale nasce con lo scopo di correggere quegli accumuli tipici di alcune aree (che non si riducono perdendo peso), rappresentati essenzialmente dal DAT. Negli ultimi anni, invece, la comprensione delle peculiarità del Sistema Fasciale Superficiale ha posto sempre di più l’attenzione sul tessuto adiposo superficiale (SAT), ponendo le basi per la nascita della liposuzione moderna. L’utilizzo di cannule dal calibro sempre più piccolo ed il rispetto dell’architettura a favo del SAT consentono di trattare anche gli inestetismi superficiali, oltre a rappresentare uno stimolo importante per la ‘retrazione cutanea’, indispensabile per il rimodellamento delle forme corporee tipico della liposcultura.

La continua ricerca del modo migliore per approcciare al SAT e rispettare la sua architettura (indispensabile per ottenere un risultato omogeneo e privo di irregolarità) ha portato allo sviluppo di metodiche all’avanguardia, in grado di supportare il movimento meccanico della cannula e cedere energia ai tessuti per favorire al contempo la distruzione selettiva degli adipociti, la preservazione dei vasi e dei linfatici ed un’ottimizzazione della retrazione cutanea. I meccanismi sono vari:

• UAL (Ultrasound Assisted Liposuction), messa a punto da Zocchi nel 1992, sfrutta il ruolo degli ultrasuoni in grado di distruggere le cellule adipose con il meccanismo della microcavitazione
• VASER (Vibration Amplification of Sound Energy at Resonance), è la naturale evoluzione della UAL che, sfruttando un sistema ultrasonico meno invasivo, minimizza il danno termico
• PAL (Power Assisted Liposuction), è un sistema basato sull’azione meccanica ‘reciprocante’ delle cannule, che simula ed ottimizza il movimento di va e vieni tipico della liposuzione tradizionale, minimizzando il danno alle strutture neuro-vascolari e consentendo un risultato più omogeneo.
• WAL (Water Assisted Liposuction), è un sistema che sfrutta l’azione a pressione di un getto d’acqua in grado di scollare gentilmente il tessuto adiposo dalle strutture circostanti, utile in particolare per il trattamento del lipedema, una condizione clinica caratterizzata da un accumulo patologico e doloroso di grasso a livello degli arti inferiori, ma nei casi più gravi, generalizzato e diffuso.
• LAL (Laser Assisted Liposuction), tramite l’ausilio del laser, una luce dalle caratteristiche peculiari, permette di cedere calore ai tessuti in modo selettivo e sicuro, frammentando il pannicolo adiposo superficiale e consentendo un’importante retrazione cutanea
• J PLASMA, rappresenta l’evoluzione moderna della liposuzione laser, esasperando il concetto di retrazione cutanea. Sfrutta l’attivazione di un gas (elio) da parte di un elettrodo a radiofrequenza, generando un flusso di plasma (gas ionizzato) sicuro e preciso.

PRIMA DELL’INTERVENTO

La prima visita ha una durata generalmente di circa 1/2 ora, durante la quale il dr. Fasciani raccoglierà l’anamnesi, valuterà le corrette indicazioni e spiegherà in maniera ampia e dettagliata effetti, limiti, eventuali controindicazioni o complicanze e risultati dell’intervento in questione.

Al/la paziente verrà richiesto di effettuare gli esami di routine pre-operatori. Ai soggetti fumatori è altamente consigliato di smettere di fumare almeno 1 mese prima dell’intervento. Recenti studi hanno dimostrato una forte correlazione fra l’aumento delle complicanze ed il fumo di sigaretta. Nei giorni che precedono l’intervento chirurgico non vanno assunti i farmaci antiinfiammatori, gli anticoagulanti e tutti quei farmaci o integratori che predispongono al sanguinamento delle ferite e va concordato con il dr. Fasciani l’eventuale assunzione di farmaci di altra natura. Il giorno dell’intervento è indispensabile rimuovere tutti gli oggetti metallici (orecchini, anelli, collane, braccialetti, piercing) ed eventualmente rimuovere i peli, se presenti, a livello della regione interessata. Si richiede di non applicare creme idratanti o di altro tipo sulla cute. A meno di indicazione contraria, è richiesto di presentarsi a digiuno in sala operatoria.

COME AVVIENE L’INTERVENTO

La liposuzione si può svolgere in anestesia locale con sedazione o in anestesia generale. Inoltre è una procedura che nella chirurgia moderna si associa a tutti gli altri interventi di rimodellamento corporeo (lifting cervico-facciale, braccia, cosce, glutei, addominoplastica, ginecomastia). L’intervento ha una durata variabile, di circa 1 ora negli accumuli localizzati, sino alle 4 ore necessarie per una liposuzione estesa. Le incisioni cutanee, saranno chiuse con punti in materiale riassorbibile. Generalmente il/la paziente può tornare a casa poche ore dopo la fine dell’intervento. In caso di anestesia generale potrebbe rendersi necessaria una notte di ricovero in clinica. Utile la presenza di un accompagnatore che aiuterà il/la paziente a rientrare in sicurezza presso il proprio domicilio.

DOPO L’INTERVENTO

Dopo l’intervento, per circa 1 mese, al/la paziente è richiesto di portare una guaina contenitiva notte e giorno, utile a proteggere i tessuti operati ed a favorire la retrazione cutanea senza irregolarità. Dopo una settimana il dr. Fasciani eseguirà un controllo postoperatorio per rimuovere le medicazioni e scongiurare eventuali complicanze precoci (ematomi, sieromi ed infezioni). Possibili effetti collaterali, in genere reversibili, sono il dolore, l’edema e le ecchimosi. A volte il paziente avverte una sensazione di scarsa sensibilità a carico delle aree trattate, che in genere scompare dopo qualche mese. A distanza sono possibili irregolarità del profilo, asimmetrie. I punti vengono rimossi dopo circa 2 settimane, se non cadono da soli. Le cicatrici sono impercettibili, millimetriche, tranne che nei soggetti predisposti a cicatrizzazione alterata (cheloidi). Dopo 2 settimane è previsto il ritorno alla vita di tutti i giorni Dopo 3-4 settimane è possibile riprendere l’attività sportiva non traumatica.

Per approfondimenti:

Hypodermis and subcutaneous adipose tissue two different structures - Marisa Gonzaga da Cunha su Surg Cosmet Dermatol
Defining dermal adipose tissue - Ryan R. Driskel su Experimental Dermatology
Layers of the abdominal wall: anatomical investigation of subcutaneous tissue and superficial fascia - Luca Lancerotto su Surg Radiol Anat
The Tumescent Technique for Lipo-Suction Surgery – Jeffrey A. Klein su The American Journal of Cosmetic Surgery