Specialista in Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica.
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Come indica il nome che deriva dall’inglese to fill, riempire, è un trattamento che si avvale dell’utilizzo di sostanze riempitive per modellare forme e volumi dei tessuti sottocutanei. In commercio esistono una gran varietà di materiali di diversa origine, anche se ad oggi l’80% dei filler eseguiti nel mondo è a base di acido ialuronico.
ACIDO IALURONICO ENDOGENO
L’acido ialuronico è una sostanza già presente nel nostro derma ed è il componente principale della sostanza fondamentale, il gel in cui polimeri fibrosi come collagene ed elastina si aggregano a formare la matrice extra-cellulare. Quest’ultima è la struttura di supporto in cui sono disperse le cellule dell’organismo.
L’acido ialuronico è un glicosaminoglicano (un polimero lineare), cioè una molecola polisaccaridica molto grande formata dalla ripetizione di unità di acido glucuronico e N-acetil-glucosammina. In ultima analisi possiamo dire che il derma è costituito essenzialmente da un gel (acido ialuronico) nel cui interno sono presenti collagene ed elastina e che dà sostegno alle cellule della cute.
Pertanto, l’acido ialuronico nel corpo umano ha un importante ruolo strutturale e di idratazione. Infatti è una sostanza altamente idrofilica, cioè ha una grande affinità per l’acqua. Basti pensare che una sola molecola di acido ialuronico è in grado di stringere legami con migliaia di molecole d’acqua.
Nel nostro derma il gel di acido ialuronico svolge due funzioni fondamentali: idratazione ed elasticità.
Il suo turn-over negli individui adulti è nell’ordine dei 10-100mg al giorno. E’ sintetizzato dalle acido ialuronico sintetasi e degradato dalle ialuronidasi, che rompono i legami fra le unità di cui la molecola è costituita, portando alla formazione di acido ialuronico a bassissimo peso molecolare.
Questo rapporto di sintesi-degradazione, col passare degli anni ed a causa di alcuni fattori esogeni (raggi UV, fumo di sigaretta, inquinamento ambientale) si sbilancia a favore della seconda, determinando un impoverimento della quota di acido ialuronico all’interno del nostro corpo e di conseguenza una perdita di elasticità e turgore a livello cutaneo.
Da qui l’esigenza di fornire, dall’esterno, acido ialuronico ai tessuti che lo perdono.
Una delle soluzioni più richieste per ripristinare la perdita dell’acido ialuronico endogeno nel derma è quello di iniettarlo attraverso la cute, proprio lì dove è richiesto.
Un tempo si utilizzava il collagene, che essendo una sostanza di origine animale, era più a rischio per fenomeni di anafilassi. Questo è il motivo per il quale negli ultimi anni è stato soppiantato dall’acido ialuronico.
Parlare di acido ialuronico tout court, però, non ha molto senso se si considera che in Italia, in commercio, esistono più di 150 diverse formulazioni e che sono in costante aumento. Tutte registrate con marchio CE, quindi approvate per uso medico dalla Comunità Europea. Negli USA, di contro, gli acidi ialuronici approvati dalla FDA, l’organo di controllo statunitense in materia di farmaci, non sono più di 10. Inoltre ciascuna ditta fornitrice di acido ialuronico, produce almeno 4-5 formulazioni diverse dello stesso, con differenti caratteristiche molecolari ed indicazioni di utilizzo. Si capisce che orientarsi in questo mare magnum di proposte è quasi impossibile, senza la consulenza di un medico esperto e qualificato.
Contrastare l’invecchiamento cutaneo e sottocutaneo del volto.
Consentire un ripristino dei volumi e delle forme corporee, laddove necessario.
Ridefinire i profili del volto ed in minima parte ottenere un effetto lifting.
Migliorare contorno e volume delle labbra.
Rinoplastica non chirurgica.
Mentoplastica non chirurgica.
Correzione non chirurgica del tear-trough, della caduta della coda del sopracciglio, della scheletrizzazione dell’area temporale.
Correzione di esiti cicatriziali di varia genesi.
Rimodellamento dell’area glutea.
Rimodellamento dei polpacci.
È una sostanza sicura, poco immunogena, quindi a differenza del collagene non necessità di test intradermici preventivi. Va detto però che la maggior parte dei prodotti in commercio, oggi, contiene piccole quantità di Lidocaina, un farmaco anestetico, quindi è consigliabile confrontarsi con il medico per valutare eventuali intolleranze allo stesso.
Se ne sconsiglia l’uso, in via precauzionale, ai pazienti affetti da malattie autoimmuni, patologie tumorali, infezioni e malattie cutanee in genere, soggetti allergici, donne in gravidanza.
Nei 15 giorni che precedono il trattamento, se possibile, andrebbe evitata l’assunzione di farmaci antiinfiammatori non steroidei (aspirina, Oki, Aulin e simili) e farmaci anticoagulanti, al fine di ridurre al minimo la formazione di possibili ematomi.
Possibili complicanze:
- Gonfiore, lividi, edemi (si tratta di eventi minori, generalmente si risolvono entro 10 giorni).
- Noduli, granulomi, infezioni (sono eventi di media entità, vanno trattati tempestivamente ed in modo adeguato per evitare che si cronicizzino o che lascino reliquati estetici)
- Le complicanze più gravi sono di natura vascolare, per compressione o addirittura inoculazione di un ramo arterioso. Filler a base di acido ialuronico con medio o elevato G prime, iniettati in prossimità di un vaso potrebbero portare a fenomeni di necrosi cutanea. Sebbene rarissimi, in letteratura si documentano casi di cecità dovuti ad inoculazione di vasi arteriosi in contiguità anastomotica con l’arteria retinica.
Ricordiamoci che siamo di fronte a trattamenti medici invasivi che devono essere eseguiti da operatori esperti, qualificati ed in condizioni di massima sterilità all’interno di strutture adeguate.
Ricordiamo anche che l’acido ialuronico, sia quello endogeno che quello iniettato dall’esterno, può essere dissolto da una sostanza chiamata ialuronidasi e che un tempestivo intervento del medico curante può essere fondamentale ad evitare complicanze più serie.
La prima visita ha una durata generalmente di circa 1/2 ora, durante la quale il dr. Fasciani raccoglierà l’anamnesi, valuterà le corrette indicazioni e spiegherà in maniera ampia e dettagliata effetti, limiti, eventuali controindicazioni o complicanze e risultati del trattamento in questione. Si richiede alla paziente di evitare di truccare l’area da trattare prima di venire a studio. A seconda del tipo di sostanza da iniettare e dell’area da trattare potrà rendersi necessaria un’anestesia topica con crema; in pochi casi selezionati potrebbero essere indicate infiltrazioni con anestetico locale.
Una seduta di trattamento con acido ialuronico dura in media circa 20-30 minuti. Per trattamenti complessi o multipli, potrebbe rendersi necessaria 1 ora e più.
Ricordiamo che laddove sia richiesto l’utilizzo di crema anestetica, per essere efficace, la stessa deve rimanere in sede per almeno mezz’ora. Tale attesa va considerata e sommata al tempo effettivo del trattamento.
E’ buona norma contattare il dr. Fasciani il giorno dopo la seduta per un controllo di routine (così da consentire un pronto intervento in caso di problematiche relative al trattamento). Dopo 15 giorni, in genere, si torna a studio per valutare il risultato ottenuto ed effettuare eventualmente un retouch, piccole correzioni volte a migliorare il risultato definitivo. Va ricordato che, a differenza del botulino, non ci sono limitazioni a re-intervenire con acido ialuronico in aree già trattate in precedenza, anche con sedute multiple e a breve distanza.
Dopo il trattamento con acido ialuronico, sarà possibile la comparsa di un leggero gonfiore nella sede interessata, che tenderà a scomparire nel giro di qualche ora. Se l’edema dovesse perdurare più a lungo, l’assunzione di corticosteroidi per via orale, sotto il controllo del medico, favorirà la risoluzione della problematica.
Altresì possibile, soprattutto in pazienti predisposti/e, la comparsa di piccoli lividi, che si risolveranno nel giro di 1 settimana (se non trattati). Anche qui l’utilizzo di gel cutanei, favorirà una più pronta scomparsa dell’evento avverso. Non esporsi al sole, alle lampade o agli U.V. in generale, sino a completa scomparsa dei lividi, al fine di evitare iper-pigmentazioni cutanee difficili da risolvere.
L’eventuale comparsa di piccoli noduli, soprattutto quando si utilizzano acidi ialuronici con peso molecolare elevato, potrà essere risolta massaggiando molto gentilmente l’area trattata. In ogni caso si potrà utilizzare un prodotto, ialuronidasi, in grado di dissolvere l’accumulo.
In caso di sintomatologia dolorosa importante, della comparsa di aree cutanee chiare, rosse o nere nella zona del trattamento e nelle zone vicine, è indispensabile contattare subito il medico curante per un controllo più accurato.
Nel caso dell’acido ialuronico i risultati del trattamento sono immediati. Nelle 24-48 ore successive al trattamento, però sarà possibile la presenza di edema, piccoli noduli, pomfetti, lividi e marezzature che impediranno di osservare in modo compiuto il risultato definitivo. Per una corretta valutazione sarà utile attendere una settimana, dando la possibilità ai tessuti di interagire nel modo corretto con le sostanze iniettate ed adattarsi ad esse.
Si è detto che gli acidi ialuronici possono essere molto diversi fra loro per caratteristiche chimico-fisiche; questo va ad incidere in modo determinante sui risultati definitivi ma soprattutto sulla durata.
Ancor più che per i trattamenti con tossina botulinica, parlare di durata del trattamento con gel iniettivi a base di acido ialuronico, ha realmente poco senso.
Il range di durata in genere va dai 3 ai 12 mesi, ed è fortemente influenzato dalla reologia del prodotto, dall’area in cui esso è iniettato e dalla profondità di inoculo.
Si legge sovente di prodotti che promettono durate sempre più lunghe, come se questa fosse la caratteristica principale del trattamento. Così non è, anzi può nascondere diverse problematiche, anche importanti.
Nella medicina estetica odierna, la prima caratteristica richiesta da un trattamento è la sua reversibilità, cioè la possibilità di ritornare dopo un tempo variabile alla situazione precedente all’esecuzione della procedura. Questo è sinonimo di sicurezza del trattamento stesso. Giova ricordare che molti dei disastri che si vedono in giro sono dovuti all’utilizzo di sostanze non riassorbibili, come il silicone liquido che per usi estetici oggi è illegale, ma si continua ad usare di nascosto ed in maniera criminogena, fingendo che sia acido ialuronico. Questo proprio al fine di assicurare un perdurare del risultato nel tempo.
Il risultato sarà l’integrazione di un prodotto perenne all’interno dei tessuti superficiali, con formazione di tessuto cicatriziale intorno ad esso e rischi a breve e lungo termine. Displacement (migrazione) del prodotto in aree distanti da dove è stato iniettato, formazione di noduli freddi e caldi, reazioni infiammatorie acute e croniche, in ultima istanza danni estetici importanti e difficilmente correggibili, se non con multiple e complesse sedute di chirurgia.
Viceversa l’utilizzo di un prodotto riassorbibile (leggasi acido ialuronico) consentirà sempre un ripristino delle condizioni iniziali ed in caso di complicanza, questa potrà essere trattata con una sostanza in grado di dissolvere l’accumulo indesiderato (ialuronidasi).
Diverse sono le aree corporee che si possono migliorare con l’acido ialuronico: il volto, i glutei ed i polpacci rappresentano la quasi totalità dei trattamenti.
Viceversa, non è più possibile utilizzare filler diversi dal tessuto adiposo autologo nella regione mammaria, perché c’è il rischio di interferenza con gli screening radiologici.
Il volto è sicuramente l’area corporea che più ha beneficia dello sviluppo dei materiali e delle tecniche riempitive. In genere, ci si riferisce a trattamenti orientati al terzo medio e inferiore del volto, dal momento che preferiamo trattare il terzo superiore, in prima istanza, con la tossina botulinica.
Il loro utilizzo crescente trova giustificazione nei recenti progressi che la diagnostica 3D ha mostrato nello studio dei processi di invecchiamento.
I tessuti corporei, cutanei e sottocutanei, sono tenuti in sede da strutture elastico-fibrose, che prendono il nome di legamenti. Ad esempio il seno è sorretto dal legamento di Cooper (un vero e proprio reggiseno naturale) che, col passare del tempo, a causa della gravità e del peso della ghiandola mammaria, è sottoposto a un processo di deterioramento con conseguente ptosi mammaria (caduta della mammella verso il basso). Parallelamente la ghiandola mammaria va incontro ad un processo di involuzione fibro-adiposa che ne determina uno svuotamento.
Lo stesso meccanismo si verifica a livello dei tessuti sottocutanei adiposi del volto, che con il sopraggiungere dell’invecchiamento, tendono a svuotarsi e a cedere verso il basso, anche a causa del cedimento dei cosiddetti ‘retaining ligaments of the face’.
Per anni, unico compito della chirurgia plastica è sembrato quello di “rimuovere” tessuto (vedi liposuzione); oggi si è compreso che la bellezza, soprattutto nella donna, è sinonimo di pienezza delle forme, purché nei punti giusti. Ed ecco perché c’è un ricorso diffuso a tutti quei trattamenti che consentano di ripristinare forme e volumi nel modo corretto.
I trattamenti avanzati con filler consentono agire sui volumi del volto ed in alcuni casi anche fornire un effetto lifting.
Quest’ultimo effetto è comprensibile sempre grazie agli studi 3D effettuati sui processi di invecchiamento del volto, soprattutto a livello osseo. Si è visto che anche le strutture ossee portanti del viso vanno incontro a fenomeni involutivi di rarefazione e arretramento. Questo comporta un minor sostegno da parte delle stesse ai tessuti molli che sorreggono. Quindi la ptosi dei tessuti del volto si può in parte correggere con piccoli accumuli di acido ialuronico con elevato G’, posti in profondità a diretto contatto con l’osso, in punti selezionati, in modo tale che diano quel sostegno che col tempo è venuto a mancare, consentendo di ottenere una sorta di effetto lifting.
Il dr. Lucio Fasciani utilizza solo prodotti FDA approved.
Un altro indispensabile accenno alla reologia dell’acido ialuronico su base iniettiva. Con questo termine si intende la scienza che studia la natura e le caratteristiche di deformazione dei corpi sotto l'azione di forze esterne e gli equilibri raggiunti dalla materia deformata in seguito agli insulti esterni. Studia essenzialmente le caratteristiche viscoelastiche dei materiali.
Nel caso dei gel a base di acido ialuronico è indispensabile conoscere le proprietà reologiche degli stessi. In caso contrario ogni discorso sull’efficacia, sulla durata, sulle indicazioni, sui potenziali effetti collaterali e sui limiti del trattamento perde ogni validità. E’ un discorso molto molto complesso, ma volendo semplificare al massimo, si può affermare che il G Prime, o Modulo Elastico, è il parametro più importante per prevedere il comportamento di un filler all’interno dei tessuti. Esso indica la capacità di quel filler a riprendere la forma originaria se sottoposta a forze dinamiche di torsione e lateralità.
Filler con G’ elevato saranno generalmente più duri, più coesi, dovranno essere iniettati a maggiore profondità, dureranno di più. Potenzialmente potrebbero essere soggetti a complicanze più importanti.
Oltre all’acido ialuronico, i filler più comuni possono essere a base di idrossiapatite di calcio o tessuto adiposo (lipofilling). Quest’ultimo per la sua complessità e versatilità sarà affrontato in una sezione a parte.
Il dr. Lucio Fasciani utilizza solo prodotti FDA approved.
Basic of Dermal Filler Rheology – Sèbastien Pierre su Dermatologic Surgery
Rheological and Physicochemical Properties Used to Differentiate Iniectable Hyaluronic Acid Filler Products – Steven Fagien su Plastic and Reconstructive Surgery
Key Rheological Properties of Hyaluronic Acid Fillers: from Tissue Integration to Product Degradation – Samuel Gavard Molliard su Plastic and Aesthetic Research
An Objective, Quantitative, Dynamic Assessment of Hyaluronic Acid Fillers That Adapt to Facial Movement – Ivona Percec su Plastic and Reconstructive Surgery
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