Specialista in Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica.
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Con il termine di cicatrice si indica il risultato finale del fisiologico processo di guarigione dei tessuti superficiali in presenza di un danno che, superando l’epidermide, coinvolga il derma profondo. E’ il segno che resta sulla cute dopo l’avvenuta riparazione di una ferita. E’ l’esito finale di un insulto traumatico, da ustione o post-chirurgico.
Non esiste danno cutaneo senza cicatrice, così come non è possibile far scomparire una cicatrice, una volta che questa si è formata.
Solo quando il danno è limitato all’epidermide, vi è una riparazione con ‘restitutio ad integrum’, priva di esiti visibili. In caso contrario si assisterà alla formazione di una cicatrice più o meno evidente. Compito del chirurgo sarà quello di minimizzare i fattori di rischio, rendendo gli esiti meno evidenti possibile, cercando di mimetizzare il danno con la cute sana circostante.
I processi di cicatrizzazione di una ferita sono molto più complessi di quel che si crede e si compongono essenzialmente di 5 stadi diversi:
1. Emostasi (interruzione dell’emorragia, attivazione delle piastrine con formazione del tappo e produzione dei vari fattori di crescita tra cui il PDGF e l’Interleuchina 8)
2. Infiammazione (attivazione della risposta anticorpale, stimolo alla chemiotassi ed alla sintesi di nuove cellule e prevenzione dell’infezione. Richiamo di neutrofili, prima, e macrofagi, poi, per il loro ruolo di cellule spazzino)
3. Granulazione (neoangiogenesi, cioè aumento della vascolarizzazione, atta a favorire la fase successiva di ricostituzione tissutale; produzione di cheratinociti in grado di riepitelizzare la ferita)
4. Fibroplastica (ulteriore aumento della vascolarizzazione, importante produzione di fibroblasti e fibre collagene, essenzialmente di tipo III; aumento della produzione di miofibroblasti atti a favorire la contrazione e quindi la riduzione in ampiezza della ferita)
5. Maturazione (dura mesi o anni, durante la quale la cicatrice si rimodella e si integra il più possibile con i tessuti circostanti. Riduzione del tessuto vascolare, riduzione dei miofibroblasti, riarrangiamento delle fibre collagene con un rapporto fra tipo III e tipo I di 9 a 1 ed un orientamento parallelo alla superficie cutanea)
Ciascuna di queste fasi può essere interrotta o rallentata da cause endogene o esogene. Tutto ciò che interferisce con i normali processi causa un ritardo e un’alterazione della cicatrizzazione e di norma un peggioramento del risultato estetico definitivo.
L’esito finale sarà costituito da un tessuto con caratteristiche diverse rispetto alla cute sana in quanto a pigmentazione, perdita di elasticità e forza, assenza di annessi cutanei (peli e ghiandole). Una cicatrice ‘matura’ sarà caratterizzata da fibre collagene con orientamento parallelo alla direzione della cute (di norma hanno un aspetto a reticolato) ed una membrana basale (a livello della giunzione dermo-epidermica) molto più sottile a ricoprire il tessuto cicatriziale.
In ogni caso va sottolineato che, con le dovute eccezioni, l’aspetto definitivo di una cicatrice, nella quasi totalità dei casi, è frutto della predisposizione individuale del/la paziente più che del tipo di trauma o di sutura eseguita. Riguardo alle cicatrici ipertrofiche, sembra possano avere un ruolo preminente: le infezioni della ferita o una tensione eccessiva lungo i bordi della stessa (caratteristica di alcune sedi corporee).
Compito del chirurgo sarà quello di favorire i normali processi riparativi (tramite suture ‘tension free’ e con eversione dei margini chirurgici) e contrastare eventuali tendenze individuali alla cicatrizzazione ipertrofica o cheloidea.
Quali sono i processi fisio-patologici alla base della cicatrizzazione e le differenze fra i vari tipi di cicatrice? A tutt’oggi non sono del tutto noti, ma volendoli sintetizzare per semplicità:
- Cicatrice matura: è posta a livello della cute circostante, di colorito biancastro, di consistenza morbida, priva di contratture.
- Cicatrice ipertrofica: rilevata rispetto al piano cutaneo, di colorito che va dal rosa al rosso, di consistenza aumentata rispetto alla cute sana. In genere nel giro di 2 anni i suoi processi evolutivi tendono a farla assomigliare per caratteristiche ad una cicatrice matura (passa da una fase proliferativa ad una fase involutiva o di regressione)
- Cheloide: supera per estensione i confini del trauma iniziale, notevolmente rilevato sul piano cutaneo, presenta un colorito acceso dal rosso al viola, di consistenza dura, provoca prurito e dolore, mostra tendenza a peggiorare nel tempo per volume e sintomatologia.
A tali differenze strutturali corrispondono analoghe differenze istologiche:
- Cicatrice matura: fibre collagene essenzialmente di tipo III, parallele rispetto alla cute sana, normale rappresentazione dei miofibroblasti
- Cicatrice ipertrofica: fibre collagene organizzate in fasci ondulati; aumento del tessuto connettivo e vascolare, riduzione della quota elastica del derma. Aumento dei miofibroblasti nella fase proliferativa, riduzione in quella involutiva.
- Cheloide: fasci disorganizzati di fibre collagene di tipo I e III abnormi e ialinizzati, notevole aumento del tessuto connettivo e vascolare, aumento del tessuto elastico. Un tratto distintivo di un cheloide in fase di crescita è la sovrabbondanza di cellule infiammatorie nel derma superficiale.
A livello clinico queste differenze hanno un notevole significato. Ad oggi, una delle più grandi difficoltà nel trattamento delle cicatrici patologiche consiste nella corretta diagnosi iniziale. Non di rado, anche dagli addetti ai lavori, la fase fibroplastica di una cicatrice normale viene scambiata per una cicatrice ipertrofica e la fase proliferativa di una cicatrice ipertrofica diagnosticata come un cheloide. Ovvie le conseguenze: trattamenti inadeguati o inutilmente costosi, cui seguono risultati insufficienti e talvolta peggiorativi. Oltre all’esperienza clinica, di aiuto ad una corretta diagnosi possono essere strumenti e scale di valutazione oggettiva. Allo stato attuale, la Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS) e la Vancouver Scar Scale (VSS) e sue successive modifiche sono le più utilizzate a livello internazionale e si basano essenzialmente sulla valutazione di parametri quali lo spessore, la vascolarizzazione, la consistenza e l’eventuale sintomatologia. Gli strumenti utilizzati sono cutometri, spettrografi, calibri e ultrasuoni.
Il trattamento delle cicatrici cutanee, per quanto esposto in precedenza, rappresenta una vera e propria sfida per il chirurgo plastico. E’ influenzato da un’innumerevole serie di fattori (tipo di cicatrice, grado di maturazione, predisposizione individuale, sede corporea, tipo di trauma), ma essenzialmente si basa su un assunto imprescindibile: una cicatrice cutanea in quanto tale è un tessuto diverso dalla cute sana circostante e non può scomparire. Una prima, ma fondamentale valutazione sarà, pertanto, quella di comprendere le reali aspettative del/la paziente e decidere se intervenire e come farlo.
Esistono 2 opzioni principali: prevenzione e trattamento vero e proprio.
Nel primo gruppo annoveriamo: i trattamenti topici con creme, la pressoterapia, il silicone sotto forma di lamine e gel, i fogli di poliuretano, il massaggio, i cerotti di carta, le tecniche di chirurgia ‘tension free’, le iniezioni di tossina botulinica, la protezione dai raggi U.V. e le tecniche di medicina rigenerativa (PRP e cellule staminali). Volendosi soffermare solo sulle ultime due, queste trovano il loro razionale d’utilizzo nei meccanismi propri della formazione della cicatrice. I fattori di crescita piastrinici sono largamente coinvolti in tutte le fasi della stessa, anzi sono proprio le piastrine ad innescare tutto il processo, da cui l’importanza del PRP. Riguardo alle cellule staminali mesenchimali (contenute in maggiore quantità nel tessuto adiposo adulto), larga parte della letteratura scientifica converge sull’evidenza che i tessuti fetali dei mammiferi sono in grado di guarire dai traumi senza formazione di tessuto cicatriziale. Un accenno ai trattamenti topici sotto forma di creme o gel. Oltre ai prodotti a base di gel di silicone (dotati ormai di razionale scientifico), grande fortuna rivestono presso l’opinione pubblica preparati ‘miracolosi’ a base di Estratto di Cipolla, Aloe Vera, Eparina e Allantoina (Mederma, Same Plast e Contractubex), Vitamina E o Tocotrienolo al 5% e Oli Essenziali (Bio Oil) e simili. Non vi sono, però, evidenze scientifiche che ne supportino l’uso in modo chiaro e inequivocabile.
Nel secondo gruppo va fatta una distinzione fra i cheloidi e tutte le altre cicatrici. Queste ultime si possono avvalere di: chirurgia, laser-terapia (Pulsed Dye Laser, CO2, Frazionali non-ablativi), microdermoabrasione, needling, medicina rigenerativa (PRP e NanoFat), infiltrazioni intralesionali di farmaci con attività antinfiammatoria o antimitotica (Triamcinolone, 5Fluorouracile, Mitomicina C, Bleomicina). I cheloidi, per loro natura, rappresentano un discorso a parte. Presentando nelle diverse casistiche, percentuali di recidiva, dopo escissione chirurgica, che si avvicinano anche al 100% dei casi, possono e devono essere prese in considerazione solo strategie di trattamento combinato. Il cardine resta l’escissione chirurgica, ma a questa si aggiungeranno di volta in volta terapie adiuvanti volte a impedirne il ripresentarsi o a limitare il grado di recidiva (infiltrazioni di farmaci intralesionali, radioterapia, cerotti agli steroidi, lamine di silicone, pressoterapia). Giova sottolineare che il trattamento di un cheloide rappresenta una delle sfide più complesse in chirurgia plastica e non di rado se ne esce sconfitti. Il rischio è quello di trovarsi alla fine del tutto con una cicatrice più evidente di prima. Vanno considerati con estrema attenzione i singoli casi, i possibili e reali risultati, la ‘compliance’ del/la paziente, il rapporto costi-benefici; solo al termine di questo lungo e complesso ‘step valutativo’, si potrà passare alla fase successiva, mettendo in atto le procedure più avanzate, con chiare evidenze in letteratura. Il suggerimento è sempre quello di rivolgersi ad un professionista preparato, aggiornato, che segue i dettami delle società scientifiche internazionali.
Con il termine smagliatura (nome scientifico: stria distensa) si indica comunemente una lesione a livello del derma, causata da un trauma che provoca un’eccessiva espansione o contrazione delle fibre collagene e dell’elastina, in un breve lasso di tempo. Questo, in soggetti predisposti o in particolari condizioni fisio-patologiche, comporta una rottura delle stesse con formazione di una ‘cicatrice sottocutanea’.
Ignote sono le cause della comparsa di smagliature e del perché colpiscono solo alcuni pazienti; sicuramente giocano un ruolo importante fattori come la predisposizione individuale, la familiarità, le anomalie del collagene, i disordini ormonali, l’assunzione di farmaci steroidei e tutte quelle situazioni in cui si verificano rapide ed importanti fluttuazioni del peso corporeo (pubertà, gravidanza, diete ad effetto ‘yo-yo’, interventi bariatrici).
Il risultato è di fatto la comparsa di queste ‘cicatrici sottocutanee’ nelle sedi corporee che più frequentemente sono sottoposte a variazioni volumetriche (addome, fianchi, seno, cosce, glutei).
Nelle sue fasi iniziali la smagliatura sarà leggermente sollevata, eritematosa e lineare da cui il nome scientifico di stria rubra. La naturale evoluzione porterà ad una cicatrice atrofica, pallida e frastagliata, che prende il nome di stria alba. E’ un po’ quello che abbiamo visto accadere nelle fasi di sviluppo delle cicatrici cutanee; ad una prima fase di ipertrofia (molto leggera nel caso delle smagliature), segue un rimaneggiamento delle fibre collagene con conseguente evoluzione atrofica.
Per quanto sopra specificato, l’approccio terapeutico non sarà dissimile da quello adottato nei confronti delle cicatrici cutanee, con alcune piccole differenze. Mancando una fase di ipertrofia marcata, si prediligono trattamenti meno invasivi (laser, microneedling, microdermoabrasione, PRP, nanofat, peeling chimici, radiofrequenza, ultrasuoni). Gli studi scientifici, però, dimostrano un basso livello di evidenza riguardo alla maggior parte dei trattamenti proposti, quindi ci preme ancora una volta sottolineare che la scelta del professionista farà la differenza più di ogni procedura adottata. Un suggerimento a tal proposito: i termini di ‘cicatrice’ e ‘miracolo’ nella stessa frase rappresentano un sicuro indice di fallimento futuro assicurato.
Striae Distensae Treatment Review and Update - Archana J. Lokhande su Indian Dermatology Online Journal
The use of energy devices in the treatment of striae: a systematic literature review - Kravvas G su Journal of Dermatologic Treatments.
Evidence-Based Scar Management - Khansa, I. su Plastic Reconstructive Surgery
Systematic Review on the Content of Outcome Measurement Instruments on Scar Quality - Michelle Carrière su Plastic Reconstructive Surgery
Cutaneous Scarring: Basic Science, Current Treatments, and Future Directions - Clement D. Marshall su Advances in Wound Care
Keloids and Hypertrophic Scars Can Now Be Treated Completely by Multimodal Therapy, Including
Surgery, Followed by Radiation and Corticosteroid Tape/Plaster - Rei Ogawa
The Use of Silgel STC-SE, a Topical Silicone Gel for the Treatment and Reduction of Hypertrophic and Keloid Scars - Sharon A. Stewart su Plastic Reconstructive Surgery
Diagnosis and Treatment of Keloids and Hypertrophic Scars - Japan Scar Workshop Consensus Document - Rei Ogawa su Burns and Trauma
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